Novosti

PTIČJA GRIPA - opširnije

PTIČJA GRIPA - OPŠIRNIJE


Iako pandemije influence predstavljaju velike prirodne katastrofe, ljudi uglavnom nisu svjesni izvjesnosti njihovog pojavljivanja i veličine posljedica. Kao što su nepredvidljive pandemije, tako je izuzetno nepredvidljiv i sam virus influence. Trenutno ne znamo gotovo ništa o pandemijskom potencijalu sljedećeg virusa influence koji će izazvati epidemiju. Predstojeća pandemija može biti relativno blaga, kao što su bile epidemije 1968. i 1957. godine, ili izuzetno zloćudna, kao ona iz 1918. Isto tako teško je procijeniti hoće li sljedeću pandemiju uzrokovati A/H5N1/ virus ili neki drugi soj virusa influence.
Svake godine u epidemiji sezonske influence, vjeruje se, oboli s teškim kliničkim simptomima od 3 do 5 milijuna ljudi, a 300 000 - 500 000 osoba i umre. Rizik od teškog oblika bolesti posebno je naglašen u ljudi starijih od 65 godina, kod djece do 2 godine starosti i bolesnika s kroničnim bolestima koji imaju povišen rizik od komplikacija (CDC 2005).
Stalne i najčešće male promjene antigenskih determinanti virusa influence A nazvane su antigensko pomicanje (antigen drift) i temelj su stalnih epidemija s virusom influence U današnje vrijeme postoje spoznaje da više linija istog podtipa virusa mogu zajednički cirkulirati, uzrokovati epidemije i stvarati nove, epidemiološki značajne kombinacije virusa (Holmes 2005).
Za razliku od epidemija, pandemije su rijetki događaji koji se pojavljuju svakih 10 – 50 godina. Prva dokumentirana pandemija spominje se u 16. stoljeću (WHO 2005b), a u zadnjih 400 godina dokumentirana je 31 pandemija (Lazzari 2004). Pandemija iz 1918. godine uzrokovana A/H1N1/ virusom najvjerojatnije je ptičjeg porijekla (Reid 1999).
Jedan od karakterističnih znakova pandemije jest pomicanje povećane smrtnosti u mlađe dobne grupe. Polovica influencom uzrokovanih smrti za vrijeme pandemije 1968. i većina influencom uzrokovanih smrti za vrijeme pandemije 1957. i 1918. godine zabilježena je kod osoba mlađih od 65 godina (Simonson 1998).
Nemoguće je predvidjeti koji će virus influence biti upravo pandemijski soj, ali postoji zabrinutost da bi kandidat za tako nešto mogao biti virus ptičje gripe A/H5N1/ koji je postao endemičan u divljih vodenih ptica i domaće peradi u jugoistočnoj Aziji, a nešto slično sada se događa u Europi i Africi.
Visokopatogeni virus ptičje gripe (VPVPG ili HPAIV-high pathogenic avian influenza virus), bolje poznata kao «ptičja kuga», prvi je put prepoznata kao infektivna bolest ptica kod pilića u Italiji, 1878. godine (Perroncito 1878.). Dobila je naziv «lombardijska bolest» zbog žarišta u gornjem toku rijeke Po u Italiji. Tek su Centanni i Savonuzzi 1901. godine identificirali filtrabilni agens odgovoran za nastanak bolesti, a 1955. Schäfer je okarakterizirao tog uzročnika kao virus influence A (Schäfer 1955.). U divljih vodenih ptica, koje su i prirodni rezervoar virusa influence, infekcija najčešće prolazi asimptomatski, jer niskopatogeni biotipovi virusa influence A koegzistiraju u gotovo savršenoj ravnoteži sa svojim domaćinima (Webster 1992., Alexander 2000.).

Prirodni rezervoar virusa
Divlje vodene ptice, pripadnici roda Anseriformes/Patkarice (patke i guske) i Charadriiformes/Močvarice (galebovi i močvarni kameničari) nosioci su svih varijanti podtipa A virusa i tako vjerojatno čine prirodni rezervoar svih virusa A tipa (Webster 1992, Fouchier 2003, Krauss 2004, Widjaja 2004). Dok u divljih ptica virus uglavnom ne uzrokuje teže oblike bolesti, kod domaće uzgojene peradi – pilića, purana, biserki, prepelica i fazana, može izazvati teže oblike bolesti i za njih je vrlo infektivan.
Kada se niskopatogeni ptičji virus influence (NPVPG ili LPAIV-low pathogenic avian influenza virus) prenese sa svog domaćina, divljih ptica, na visoko osjetljivu vrstu peradi (kokoši i purani), pojavljuju se u početku samo blagi simptomi.
Međutim, u slučajevima kad je među peradi došlo do više krugova infekcija, taj soj može doživjeti serije mutacija koje rezultiraju adaptacijom na tog novog nosioca. Virusi influence A podtipa H5 i H7 ne samo da prolaze kroz adaptaciju u domaćinu, nego imaju i mogućnost da promijene mutacije u smjeru visokopatogene forme (HPAIV- high pathogenic avian influenza virus), izazivajući sistemsku i brzu fatalnu bolest. Takvi HPAIV virusi mogu se pojaviti nepredvidivo «ab ovo» u peradi inficirane LPAIV virusima H5 i H7 podtipova.
HPAIV u peradi je karakteriziran naglim početkom, teškom bolesti kratkog trajanja i smrtnošću koja doseže gotovo 100% u osjetljivih vrsta. Zbog izuzetno velikih ekonomskih gubitaka u peradarskoj industriji, HPAIV izaziva enormnu pažnju u veterinarskom svijetu i globalno je tretiran kao bolest čije pojavljivanje i sumnju u njeno pojavljivanje odmah treba prijaviti vlastima. Zbog njegovog potencijala da se pretvori u HPAIV, LPAIV uzrokovan podtipovima H5 i H7 također se mora odmah prijaviti veterinarskom nadzoru (OIE 2005).Prvi oboljeli dokazani su 1997. godine (Yuen 1998) i povezani su s epidemijom visokopatogene ptičje gripe A/H5N1/ u domaće peradi.
Virusi H5N1 nastavljaju svoju evoluciju i neki klonovi su proširili mogućnost vezanja, što može povećati stupanj adaptacije na čovjeka. Virus H5N1 proširio je mogućnost vezanja na razne vrste životinja i ptica (Perkins 2002), pa sad postoji mogućnost infekcije tigrova, leoparda, cibetki, tvorova i domaćih mačaka (Keawcharoen 2004, Thanawongnuwech 2005, Amonsin 2006). Dokazano je da su patke infektivne barem 17 dana i za to vrijeme luče visoko patogeni H5N1 virus (Hulse Post 2005).
Domaće mačke najčešće su otporne prema virusima influence, međutim u kontaktu s oboljelom peradi razvijaju simptome teške bolesti i prenose je na druge mačke (Kuiken 2004). Mačke mogu lučiti virus respiratornim i digestivnim traktom (Rimmelzwaan 2006), što ukazuje na mogućnost potencijalno novog načina prijenosa u sisavaca.
Ako je virus A/H5N1/ kandidat za sljedeću, razarajuću pandemiju, zbog čega dosada nije razvio sposobnost lakog prijenosa među ljudima? Tijekom prošlih godina A/H5N1/ imao je dosta mogućnosti i vremena da mutira u pandemijski soj. Zašto to dosada nije učinio? Ako to nije učinio u zadnjih 10 godina, zašto bi to učinio u budućnosti? Činjenica je da su od 16 influenca HA podtipova samo 3 (H1, H2 i H3) dosada izazvala pandemiju (1918., 1957., 1968. i vjerojatno 1889.godine [Dowdle 2006]) te postoji hipoteza da je virus H5 zapravo nesposoban razviti učinkoviti prijenos s čovjeka na čovjeka. Hoćemo li jednog dana otkriti da su H5 influenca virusi nesposobni izazvati pandemiju u ljudi i da nisu svih 16 podtipova hemaglutinina mogući patogeni za čovjeka, zasada je nepoznato.
Patogeneza viokopatogene ptičje gripe (VPPG ili HPAIV)
Patogeneza kao osnovna osobina virusa influence A poligenična je i ovisi najviše o «optimalnom» poretku gena, uzimajući u obzir sklonost prema domaćinu i tkivima, efikasnost replikacije, mehanizme zaobilaženja imunološkog odgovora i drugo. Faktori specifični za vrstu i domaćina pridonose nastanku infekcije, pa je prijenos među vrstama a priori nepredvidiv. Visokopatogena forma virusa influence uzrokovana je dosada isključivo virusima influence A podtipova H5 i H7. Samo par predstavnika H5 i H7 podtipova zapravo predstavljaju visokopatogeni biotip (Swayne and Suarez 2000). Uobičajeno H5 i H7 virusi su stabilni kod svog prirodnog nosioca u niskopatogenoj formi. Iz tog rezervoara virusi mogu biti preneseni na razne načine (vidi gore) u jata peradi. Prateći promjenjiv period cirkulacije (i vjerojatno adaptacije) u osjetljive peradi, virusi mogu mutirati u visokopatogenu formu (Rohm 1995). Istraživanja nukleotidnih sekvenci pokazala su da HPAI najčešće sadržavaju slične HA gene, koji onda mogu poslužiti kao marker virulencije u peradi (Webster 1992, Senne 1996, Perdue 1997, Steinhauer 1999, Perdue and Suarez 2000):
Da bi stekao infektivnost, virus influence mora ugraditi HA endoproteolitičke proteine te se iz forme HA0 kao začetnik (prekursor) cijepa u disulfidno povezan HA1,2 dimer (Chen 1998). Tako novostvoreni H1 nastavak podjedinice HA2 funkcionira kao fuzijski protein sastavljen od visoko lipofilnog područja (Skehel 2001). Ta je jedinica neophodno potrebna u tijeku procesa fuzije virusne i lizosomalne membrane jer potiče proces ulaska segmenata virusnog genoma u citoplazmu stanice domaćina. Mjesto cijepanja hemaglutinina LPAIV sastavljeno je od dviju bazičnih aminokiselina na pozicijama -1/-4 (H5) i -1/-3 (H7) (Wood 1993). Ta su mjesta dostupna tkivno specifičnim tripsin-sličnim proteazama koje se uglavnom nalaze na površini respiratornog i gastrointestinalnog epitela. Zbog toga se smatra da je efikasna replikacija HPAIV uglavnom determinirana postojanjem tih mjesta u njihovih prirodnih domaćina. Nasuprot tome mjesto cijepanja HPAIV najčešće sadrži dodatne bazične aminokiseline (arginin i/ili lizin) koje označava subtilizin – slične endoproteaze specifične za minimalno slaganje sekvenci -R-X-K/R-R- (Horimoto 1994, Rott 1995). Proteaze tog tipa (primjerice furin, proprotein-konvertaza) najčešće su aktivne u gotovo svakom tkivu živog organizma. Zbog toga virusi mutirani na taj način imaju prednost kod replikacije jer izazivaju sistemske infekcije. Taj proces dokazan je u više navrata. Npr. u Italiji je jedan LPAIV H7N1 cirkulirao nekoliko mjeseci u purana i kokoši prije nego što je u prosincu 1990. godine stvorio mutaciju, razlikujući se od začetnika samo po polibazičnom mjestu cijepanja. Upravo ta promjena bila je dovoljna da izazove jednu od najsmrtonosnijih epidemija kod peradi u Italiji (Capua 2000).
Postoji hipoteza da su HA geni podtipova H5 i H7 cilj za određene sekundarne RNK strukture koje potiču neke mutacije (duplikacije kodona) mehanizmom ponovnog kopiranja virusne polimeraze na dijelu purinske sekvence, te na taj način potiču endeoproteolitičku aktivnost mjesta vezanja tih hemaglutinina (Garcia 1996,Perdue 1997). Ti, a vjerojatno i neki drugi mehanizmi, kao što su zamjena nukleotida ili rekombinacija među segmentima (Suarez 2004, Pasick 2005), mogu voditi do ugradnje dodatnih ostataka bazičnih aminokiselina. Kasnije je to dokazano i eksperimentalno, promjenom LPAIV u HPAIV, ponavljanjem pasaža in vitro i in vivo te mutagenezom određenih ciljanih lokacija (Li 1990, Walker and Kawaoka 1993, Horimoto and Kawaoka 1995, Ito 2001). Obrnuto, uklanjanjem polibazičnih mjesta vezanja mehanizmima reverzne genetike moguće je atenuirati HPAIV fenotip virusa (Tian 2005).
Postoje, međutim, sojevi virusa kod kojih sekvence nukleotida kodiraju mjesto vezanja HA i feno/pato tip ne odgovara predviđenom: HPAIV H7N3 podrijetlom iz Čilea, koji je nastao rekombinacijom, ima ostatke aminokiselina samo na mjestima -1, -4 i -6 (Suarez 2004). Slični primjeri postoje i u H5 liniji (Kawaoka 1984). S druge strane, jedan H5N2 izolat iz Texasa, koji posjeduje sekvencu na mjestu cijepanja karakterističnu za HPAIV, fenotipski i klinički je klasificiran kao LPAIV. Ti podaci ponovo ukazuju na poligeničnu i intrigantnu prirodu patogenosti virusa influence.
Nasreću, pojava HPAIV fenotipa u prirodi dosada je ipak rijedak događaj. U zadnjih pedeset godina dokazane su samo 24 primarne epidemije s HPAIV (tablica 1).
Međutim, HPAIV u zadnje vrijeme pokazuje mogućnost infekcije sisavaca i djelomično ljudi. To je specijalno primijećeno kod azijske linije H5N1 (WHO 2006). Patogenost ovisna o vrsti HPAIV H5N1 za sisavce predmet je istraživanja u više životinjskih modela: miševa (Lu 1999, Li 2005a), zamoraca (Zitzow 2002, Govorkova 2005), majmuna (Rimmelzwaan 2001) i svinja (Choi 2005). Nastanak infekcije ovisi o soju virusa, ali i o vrsti domaćina. Zamorci, smatra se, mogu bolje prikazati patogenost kod ljudi nego mišji model (Maines 2005).
Veliki broj genetičkih markera za koje se vjeruje da su uključeni u faktore patogenosti lociran je u različitim segmentima Z genotipa H5N1 (tablica 2). Između ostalog, mehanizmi interferencije prve linije imunološke obrane domaćina interferonom s produktima NS-1 pokazuju zanimljive rezultate. Eksperimentalnom upotrebom reverzne genetike dokazano je da NS-1 protein nekih H5N1 sojeva nosi glutaminsku kiselinu na poziciji 92 i da je sposoban promijeniti antivirusni efekt interferona i tumor – nekrotizirajućeg faktora-alfa, što eventualno može dovesti do bolje replikacije virusa (Seo 2002+2004). K tome, imunološki odgovor uzrokovan djelovanjem NS-1 na citokinsku mrežu može stvoriti plućne lezije u sisavaca, tzv. «citokinsku oluju» (Cheung 2002, Lipatov 2005). Bez obzira na sve, nijedna mutacija (tablica 2) sama za sebe ne može odrediti patogenost u sisavaca (Lipatov 2003). Dakle, optimalna struktura gena u ciljanog domaćina (sisavac) tek može izazvati specifičnu patogenost (Lipatov 2004).

KLINIČKE OSOBITOSTI U PTICA
Nakon inkubacije, od najčešće nekoliko dana (ponekad čak i do 21 dan), ovisno o karakteristikama izolata, količini inokuluma, vrsti i starosti ptice klinička slika varira i simptomi su često nespecifični (Elbers 2005). Zbog toga i dijagnoza bazirana samo na kliničkoj slici nije moguća.
Simptomi infekta s LPAIV mogu biti vrlo diskretni: nakostriješeno perje, redukcija u proizvodnji jaja, gubitak težine s blagom respiratornom simptomatologijom (Capua and Mutinelli 2001). Neki LPAIV sojevi, kao H9N2 azijske linije, bolje adaptirani na replikaciju, u peradi mogu uzrokovati značajnije simptome i veću smrtnost (Bano 2003, Li 2005).
U toj visokopatogenoj formi bolest je u kokoši i purana karakterizirana naglim početkom s teškim simptomima, a smrtnost doseže i 100% u roku 48 sati (Swayne and Suarez 2000). Širenje u inficiranom jatu ovisi o obliku napajanja peradi, a tamo gdje je zajedničko pojilo i direktan kontakt širenje infekcije je brže nego u životinja koje se nalaze u kavezima (Capua 2000). Mnoge ptice umiru naglo, bez agonije, tako da je ponekad u početku pitanje radi li se o trovanju (Nakatami 2005). Dosta je zbunjujuće da pojedini HPAIV izolati mogu uzrokovati tešku bolest u jedne vrste ptica, ali ne i u druge; tako je 1997. godine na tržnici žive peradi u Hong Kongu prije neškodljivog uklanjanja sve peradi bilo bolesno 20% svih kokoši, ali samo 2,5% pataka i gusaka, dok su neke druge vrste bile negativne spram H5N1 HPAIV (Shortridge 1998).
U industrijskom kontroliranom uzgoju iznenada reducirana potrošnja količine hrane i vode za piće može biti signal za prisutnost sistemske bolesti u jatu. Kod jata nesilica primjećuje se smanjenje nosivosti jaja i svojevrsna apatija te nepokretnost uslijed infekcije s HPAIV (Kwon 2005). Na prednjoj strani glave slobodnoj od perja vidljiv je edem, cijanoza krijeste, krvarenja po nogama, proljev zelenkaste boje i otežano disanje. U nesilica se u početku primjećuju jaja s mekanom ljuskom, a ubrzo slijedi redukcija svih aktivnosti vezanih uz produkciju jaja (Elbers 2005). Simptomi od strane centralnog živčanog sustava, uključujući tremor, neobično držanje vrata (tortikolis) i probleme s koordinacijom (ataksija), dominiraju kliničkom slikom u vrsta osjetljivijih prema virusu, kao što su patke, guske i nojevke (Kwon 2005). Tijekom epidemije VPVPG u Njemačkoj 1979. godine (Saxonia) guske su nagonski plivale u nepravilnim krugovima, što je bio prvi znak sumnje na infekciju s visokopatogenim virusom.

VISOKOPATOGENA PTIČJA GRIPA (VPPG ILI HPAIV)
Velike patološke i histopatološke promjene ovisne su o težini kliničke slike. Opisane su četiri vrste patoloških promjena (Perkins and Swayne 2003).
1. Akutni i perakutni oblici (smrt unutar 24-36 sati nakon infekcije, uglavnom kod vrsta kokoški) ne pokazuju velike patološke promjene. Prisutan je diskretan perikarditis, blaga intestinalna opstrukcija i ponekad petehijalna krvarenja na površini mezenterija i perikarda (Mutinelli 2003a, Jones and Swayne 2004). Kokoši inficirane azijskom linijom H5N1 ponekad razviju hemoragijske lezije i značajne količine mukusa u traheji (Elbers 2004), a moguć je plućni edem i eksudat u tjelesnim šupljinama. Točkasta krvarenja u mukozi srčanih pretkomora, često opisivana u literaturi, isključivo su povezana s peradi inficiranom azijskom linijom H5N1 (Elbers 2004). Različite histološke lezije i antigeni virusa mogu se dokazati u različitim organima (Mo 1997). Virus se prvo primjećuje u endotelnim stanicama, a zatim u miokardu, nadbubrežnim žlijezdama i gušterači. Također su zahvaćeni neuroni i stanice glije, a patogenetski u obzir dolaze drugi slični endoteliotropni virusi gdje endotelijalna i leukocitna aktivacija dovodi do sistematskog i nekontroliranog otpuštanja citokina te kardiopulonalnog i multiorganskog zatajenja (Feldmann 2000, Klenk 2005).
2. U životinja kod kojih je inkubacija produžena a bolest duže traje, u kliničkoj slici dominiraju neurološki simptomi i histološke aseptične lezije mozga (Perkins and Swayne 2002a, Kwon 2005). Međutim, virus također može biti izoliran i iz drugih organa. Ovakav tijek bolesti opisan je kod pataka, gusaka, australskih nojeva i drugih životinja eksperimentalno zaraženih azijskom linijom HPAIV H5N1. U nesilica je dokazana upala ovarija i jajnika, a nakon rupture folikla može se primijetiti upala žumanjčane vreće.
3. U pataka, galebova i vrabaca nađena je samo ograničena replikacija virusa. Te ptice pokazuju blagu intersticijsku pneumoniju, upalu guše i povremeno limfocitni miokarditis (Perkins and Swayne 2002a, 2003).

Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalnodijagnostički u obzir moraju biti uzete sve bolesti koje imaju sposobnost naglog pojavljivanja, a povezane su s visokom smrtnošću i krvarenjem u krijestama i nožicama:
• atipična kuga peradi (New Castle disease);
• kuga pataka;
• kolera peradi (Pasteurella multocida) i druge septičke bolesti;
• infektivni laringotraheitis kokoši;
• bakterijski celulitis krijeste i nožica; te
• akutno trovanje.
Manje patogene forme HPAIV mogu biti klinički vrlo teške za prepoznavanje. Zbog toga se kao krucijalna nameće potreba brze laboratorijske dijagnostike (Elbers 2005).

LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA

Uzorkovanje
Uzorci trebaju biti prikupljeni po mogućnosti iz oboljelih ptica u jatu i svježih lešina. Dobiveni podaci obrađuju se statistički i dijagnoza se postavlja na nivou jata. Kada se uzimaju uzorci od ptica kod kojih se sumnja na infekciju s HPAIV moraju biti poštovane sigurnosne mjere zaštite da se izbjegne ekspozicija uzorkovača visokopatogenim antropozoonotskim uzročniku (Bridges 2002). Preporučene praktične mjere zaštite publicirao je CDC (CDC 2005).
Za virološku dijagnostiku koriste se brisevi iz kloake i orofarinksa. Uzorci se moraju uroniti u 2-3 ml sterilnog izotoničnog transportnog medija koji sadrži antibiotike i protein (primjerice 0,5% bovini serum albumin u koncentraciji od 10%).
Autopsija mora biti provedena uz sve mjere zaštite, izbjegavajući potencijalno širenje bolesti (vidi gore), a nekonzervirani uzorci mozga, traheje, pluća, slezene i intestinalni sadržaj su materijali izbora za dokaz virusa.

PRIJENOS VIRUSA - ŠIRENJE MEĐU PTICAMA
Virusi ptičje gripe niske patogenosti cirkuliraju genetski stabilni u divljih vodenih ptica (Webster 1992), a infekcija kod njih ovisi o lancu fekalno oralne transmisije. Osim što se virus prenosi direktno s ptice na pticu, također je moguć i indirektni prijenos preko virusom kontaminirane vode za piće kao vrlo važan način infekcije, za razliku od infekcije u sisavaca (ljudi, svinje, konji) gdje je prijenos aerosolom primaran način zaraze. U ptica su dokazani visoki titrovi po gramu fecesa 108.7 x 50% infektivnih doza jaja (EID50) (Webster 1978), ali su prosječni titrovi u fecesu ipak nešto niži. Virus ptičje gripe, zahvaljujući svojoj posebnoj morfologiji, pokazuje izuzetnu sposobnost da održi infektivnost u vanjskoj sredini, a posebno u površinskim vodama (Stallknecht 1990a+b, Lu 2003). Suspenzija virusa u vodi pokazuju infektivnost više od 100 dana / 170 C. Podaci dobiveni iz ispitivanja Itoa i sur. (1995) i Okazakija i sur. (2000) navode da u polarnoarktičkim područjima virus ptičje gripe može biti sačuvan u zamrznutim jezerima tijekom zime i u odsutnosti svojih migratornih primarnih domaćina. U proljeće, nakon povratka migratornih ptica u vrijeme parenja, vodeni sustavi ponovo posluže kao izvor reinfekcije za neinficirane ptice. Postoji također i hipoteza da virusi influence mogu preživjeti u vječnom ledu tih područja i duže vrijeme (Smith 2004), a neki stari podtipovi virusa iz prošlih epidemija mogu biti nanovo reciklirani iz tih rezervoara (Rogers 2004).
Pojava H5 i H7 podtipova LPAIV u osjetljivih jata ptica može dovesti do razvoja sasvim novih HPAIV. Rizik prijenosa infekcije s divljih ptica na domaću perad velik je u slučaju da se domaća perad uzgaja na otvorenom, dijeli vodene površine s divljim pticama ili koristi hranu i vodu za piće koja može biti kontaminirana izlučevinama divljih ptica (Capua 2003, Henzler 2003). Perad se zarazi direktnim kontaktom s inficiranim pticama i njihovim sekretima ili kontaktom s vektorima koji su kontaminirani virusima. Jednom unesen u jato domaće peradi, LPAIV može, ali ne mora, razviti mutagenu adaptaciju prije nego što se počne lučiti u velikim količinama, te izazove horizontalan prijenos među jatima. Takozvane «vlažne tržnice», gusto napućene, gdje se prodaju žive ptice, mogu poslužiti kao mjesta intenzivne diseminacije virusa (Shortridge 1998, Bulaga 2003).
Biozaštitne mjere koje ciljaju na izolaciju većih skupina peradi efikasno onemogućuju prijenos s farme na farmu mehaničkim putem, kao što su kontaminirana oprema, vozila, hrana, kavezi i odjeća, posebice obuća. Analize HPAIV epizootije u Italiji 1999/2000 pokazuju visoki rizik prijenosa prilikom: premještanja inficiranog jata (1.0 %), indirektnog kontakta pri transportu peradi do klaonica (8.5 %), udaljenosti od 1 km u radijusu od inficiranog područja (26,2 %), korištenja platforme kamiona za transport hrane (21,3 %) i drugih indirektnih kontakata koji se koriste za prijevoz osoblja s farme na farmu, radnih strojeva i sl. (9,4 %) (Marangon and Capua 2005). U ovoj talijanskoj epizootiji nema dokaza da je došlo do aerogenog rasapa virusa, dok je u epidemiji u Nizozemskoj 2003. i Kanadi 2004. godine upravo aerogeni put bio dominantan put prijenosa (Landman and Schrier 2004, Lees 2004). Utjecaj živih vektora, kao što su štakori i muhe koji mogu poslužiti kao «mehanički vektori» bez da se sami inficiraju, uvelike je podcijenjen, ali svakako ne predstavlja dominantan put prijenosa.
Do pojave azijske linije H5N1 HPAIV i reinfekcije s domaće peradi natrag na divlje ptice taj virus u njih nije bio značajniji čimbenik. U travnju 2005. bolest povezana s azijskom linijom H5N1 zahvatila je na jezeru Qunghai u sjeverozapadnoj Kini tisuće crnokljunih gusaka i drugih migratornih ptica, kao što su patke, kormorani i galebovi (Chen 2005, Liu 2005). Stoga ovaj način prijenosa azijskog soja H5N1 virusa mora biti uzet u obzir u sljedećim razmatranjima.
Krajem 2003. godine dokazani su u Aziji neki H5N1 virusi visokopatogeni za kokoši, ali ne i za patke (Sturm-Ramirez 2005). Eksperimentalne infekcije koristeći te izolate otkrivaju, ovisno o genomu, različite mogućnosti formiranja plakova u staničnim kulturama (Hulse Post 2005). Patke koje prežive infekciju s tim izolatima zarazne su u prvih 17 dana, nakon čega prestaje njihov infektivni potencijal. Kada se koriste samo klinički znakovi za praćenje prisutnosti HPAIV H5N1 patke mogu postati jedna vrsta «trojanskog konja» za te viruse (Webster 2006).

ŠIRENJE MEĐU LJUDIMA
Prijenos virusa ptičje gripe na čovjeka dovodi do razvoja klinički jasne slike bolesti i zapravo je vrlo rijedak događaj Kontakt milijuna ljudi u Jugoistočnoj Aziji s HPAIV H5N1 pokazuje neprekidan porast u posljednjih nekoliko godina, ali ipak mora biti opisan kao relativno nizak. (http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/en)
Prvi dokaz respiratornog oboljenja virusom azijske linije HPAIV H5N1 zabilježen je u Hong Kongu 1997. godine, kada je oboljelo 18 ljudi od kojih je 6 umrlo. Slučajevi su epidemiološki povezani s epidemijom HPAIV H5N1 na tržnici žive peradi (Yuen 1998, Claas 1998, Katz 1999). Izgleda da je rizik od prijenosa H5N1 virusa s ptica na čovjeka najveći kod osoba koje imaju neposredan kontakt sa živom inficiranom peradi ili površinama i predmetima koji su kontaminirani njihovim sekretima. Dodatni rizik predstavlja manipulacija prilikom klanja, čerupanja perja i obrade mesa pri pripremi obroka (http://www.who.int/csr/don/2005_08_18/en/). Azijska linija HPAIV H5N1 može se dokazati u svim tkivima inficirane peradi i u njihovim lešinama. U nekoliko takvih slučajeva dokazano je da je osoba koja je pripremala hranu oboljela od teške respiratorne bolesti, a članovi obitelji koji su konzumirali pripremljenu hranu nisu pokazivali znakove bolesti.

ŠIRENJE MEĐU DRUGIM SISAVCIMA
Virusi ptičje gripe dokazani su u određenim okolnostima i kod nekih drugih vrsta sisavaca. Ovdje se mogu naći nove epidemijske linije virusa koji su nastali u ciklusima replikacije i adaptacije. Svinje su, na primjer, često uključene u takve «adaptacijske aktivnosti». Europska populacija svinja čest je nositelj H1N1 virusa ptičjeg porijekla (Heinen 2002), a H1N2 virus, koji je nastao rekombinacijom humanog i ptičjeg virusa, prvi put je izoliran 1992. godine u Velikoj Britaniji i od tada je konstantno prisutan u cirkulaciji (Brown 1998). U SAD-u dokazan je virus H3N2 koji je nastao trostrukom rekombinacijom klasičnog H1N1, humanog H3N2 i ptičjeg podtipa (Olsen 2002). Drugi podtipovi najčešće ptičjeg podrijetla (primjerice H1N7, H4N6) nađeni su izuzetno rijetko u svinja (Brown 1997, Karasin 2000). H9N2 virus koji potječe iz ptičjeg izvora povremeno je prisutan u populaciji svinja u istočnoj Kini (Xu 2004). K tome, uz svinje i konje i neki vodeni sisavci inficiraju se virusima influence A ptičjeg porijekla (Guo 1992, Ito 1999).
Prirodna infekcija s H5N1 opisana je kod tigrova i drugih velikih mačaka u tajlandskom zoološkom vrtu nakon što su životinje bile hranjene kokošima inficiranima virusima ptičje gripe (Keawcharoen 2004, Quirk 2004, Amosin 2005). U toj epizootiji dokazano je više oboljenja povezanih sa smrtnim slučajevima, a smatra se da je došlo i do prijenosa virusa s mačke-na-mačku (Thanawongnuwech 2005). To je prvi dokazani slučaj infekcije virusima influence u porodice Felidae/Mačke. Kućne, kratkodlake mačke eksperimentalno također mogu biti inficirane H5N1 virusom (Kuiken 2004).
U 2004. godini sakupljeno je 3000 seruma svinja u Vijetnamu i serološki testirano na prisustvo virusa H5N1 (Choi 2005). Testovi neutralizacije Western blotom pokazali su da je samo 0,25% uzoraka bilo seropozitivno. U eksperimentu je dokazano da svinje mogu biti inficirane H5N1 virusom azijske linije iz 2004. godine iz ljudskog i ptičjeg izvora. Nakon inkubacije od četiri dana primijećeni su blagi simptomi samo u vidu povišene temperature. Virus se može dokazati iz gornjeg respiratornog trakta najmanje šest dana od početka infekcije. Vrhunac titra virusa iz brisa nosa nađen je drugi dan nakon infekcije, ali ipak nije došlo do prijenosa između eksperimentalnih životinja. H5N1 virus koji cirkulira u Aziji ima mogućnost da prirodno inficira svinje, ali je učestalost takvih infekcija rijetka. Niti jedan od testiranih virusa H5N1 ptičjeg i humanog porijekla ne prenosi se u eksperimentalnim uvjetima lako među svinjama (Choi 2005). Na temelju tih zapažanja možemo konstatirati da svinje trenutno ne igraju značajniju ulogu u epidemiologiji azijske linije H5N1 virusa. Epidemija HPAIV H7N7 ptičje gripe kod peradi u Nizozemskoj, Belgiji i Njemačkoj u proljeće 2003. godine izazvala je blagu bolest, uglavnom konjunktivitis u 89 radnika na peradarskoj farmi koji su bili izloženi inficiranim životinjama i lešinama (Koopmans 2004). Jedini smrtni ishod uzrokovan akutnim respiratornim distres sindromom zabilježen je kod veterinara zaposlenog na peradarskoj farmi (Fouchier 2004). Za vrijeme epidemije H7N7 virusom u Nizozemskoj bolest je virološki i serološki dokazana u nekoliko kućnih kontakata, od kojih su četiri razvili konjunktivitis (Du Ry van Beest Holle 2005). Postoje također i dokazi za prirodnu (asimptomatsku) infekciju kod ljudi s LPAIV sojevima u Italiji i Japanu i to s podtipovima H5, H7 i H9 (Zhou 1996, Puzelli 2005, Promed 20060110.0090).
Opisan je i slučaj (Promed Mail 20050826) fatalne infekcije H5N1 virusom influence u tri rijetke cibet-mačke okoćene u vijetnamskom zoološkom vrtu. Izvor infekcije ostao je nepoznat, a ostalih 20 cibetki koje su se nalazile u susjednim kavezima nije se razboljelo.
Virusi ptičje gripe nisu nikada dokazani kod štakora, zečeva i različitih drugih sisavaca koji se prodaju na tržnicama zajedno sa živom peradi, a koja je u 20% slučajeva bila nositelj azijske linije H5N1 virusa (Shortridge 1998).

MJERE SPRJEČAVANJA VISOKOPATOGENOG VIRUSA INFLUENCE

Preventivne mjere
Zbog svoje mogućnosti da izazove teške ekonomske gubitke, virus ptičje gripe u cijelom svijetu se nastoji budno pratiti i stvoriti legislativni okvir za provođenje protuepidemijskih mjera (Pearson 2003, OIE Terrestrial Animal Health Code 2005). Mjere koje se provode moraju direktno ovisiti o epidemiološkoj situaciji u inficiranom području. U Europskoj uniji, gdje se smatra da visokopatogeni virus ptičje gripe još nije endemičan, profilaktička vakcinacija protiv ptičje gripe u pravilu je zabranjena. Međutim, kad dođe do epidemije primjenjuju se agresivne mjere kontrole infekcije primjerice uništavanje sve peradi u radijusu od 3 km od centra infekcije.
Za te svrhe određuju se zone kontrole i zone promatranja s dijametrom koji varira od zemlje do zemlje (u EU uglavnom 3 i 10 km). Karantena i neškodljivo uklanjanje svih inficiranih ptica koje su bile u kontaktu te njihovih lešina standardne su mjere kontrole za prevenciju lateralnog širenja na druge farme (OIE – Terrestrial Animal Health Code). Ključno je također da se za vrijeme epidemije ograniči bilo kakav promet žive peradi i njihovih produkata među zemljama u kojima je infekcija dokazana.
Isto tako, u slučaju infekcije s H5 i H7 podtipovima niskopatogene ptičje gripe u peradi također se preporučuje neškodljivo uklanjanje u ne-endemskim krajevima u cilju sprječavanja razvoja virusa visokopatogene ptičje gripe.
Problemi s ovakvim konceptom eradikacije mogu nastati u područjima s visokom koncentracijom peradi (Marangon 2004, Stegemann 2004, Mannelli 2005), gdje prevladavaju mala seoska domaćinstva (Witt and Malone 2005). Zbog blizine pojedinih jata, isprepletenosti industrijskih pogona, širenje bolesti ovdje može biti brže od preventivnih mjera. Za vrijeme epidemije u Italiji 1999/2000., osim jata koja su bila u kontaktu, uništena su također i sva jata u krugu od jednog kilometra. Eradikacija je potrajala 4 mjeseca i zahtijevala smrt 13 milijuna peradi (Capua 2003). Stvaranje zaštitnih zona bez ptica u krugu od nekoliko kilometara također je bio dio uspješne eradikacije visokopatogene ptičje gripe u Nizozemskoj 2003. i Kanadi 2004. godine. Dakle, ne samo bolest, nego i preventivne mjere neškodljivog uklanjanja peradi dovele su do velikih ekonomskih gubitaka od 30 milijuna peradi u Nizozemskoj i 19 milijuna u Kanadi. U Hong Kongu vlasti su za samo 3 dana (29., 30. i 31. prosinac 1997. godine) neškodljivo uklonile 1,5 milijuna peradi. Primjena takvih mjera cilja na eradikaciju virusa ptičje gripe po cijenu uništavanja neinficiranih životinja i moguća je uglavnom na komercijalnim farmama i urbanim sredinama. Takve mjere pogađaju značajno peradarsku industriju a isto tako nameću razmišljanje javnosti o kritičkoj opravdanosti uništavanja milijuna zdravih i neinficiranih životinja u zaštitnim zonama.
Takve mjere najteže su provedive u ruralnim regijama s tradicionalnim uzgojem peradi, gdje se kokoši i patke uzgajaju slobodno a u neposrednom su kontaktu s divljim pticama i vodenim površinama koje one koriste. K tome, domaće patke privlače divlje patke i čine značajnu vezu u lancu prijenosa između divljih ptica i domaćih jata (WHO 2005). Takve okolnosti tvore temelje za endemsku prisutnost visokopatogenog virusa ptičje gripe u ptica.
Endemsko širenje virusa ptičje gripe u pojedinim regijama stalan je pritisak na peradarsku industriju i kroz duže razdoblje ne može proći bez štete, a u manje razvijenim zemljama može dovesti do redukcije u opskrbi proteinima animalnog porijekla.
U takvim okolnostima može se koristiti cijepljenje kao dodatna mjera u eradikaciji virusa visokopatogene ptičje gripe.

CIJEPLJENJE
Cijepljenje u osnovi ima 4 cilja: 1. zaštita od bolesti, 2. zaštita od infekcije s virulentnim virusom, 3. redukcija izlučivanja virusa i 4. serološko razlikovanje inficiranih od cijepljenih životinja (tzv. DIVA princip).
Cijepljenje, bilo komercijalno dostupnim ili eksperimentalnim cijepivom, ne ispunjava sve navedene zahtjeve (Lee and Suarez 2005). Prvi zahtjev, zaštita od bolesti s HPAIV, postignut je s većinom dostupnih cjepiva. Drugi i treći zahtjev, zaštita rizika od infekcije i redukcija izlučivanja virusa, nisu u potpunosti zadovoljeni. To može predstavljati značajan epidemiološki problem u endemskim područjima gdje se provodi masovno cijepljenje jer cijepljene ptice koje izgledaju zdrave mogu biti inficirane i «prikrivene» cjepivom lučiti virus. Učinkovitost redukcije lučenja virusa važna je za glavni cilj kontrolnih mjera, a to je eradikacija virusa u tom području. Efikasnost se može mjeriti prateći replikacijski faktor (r0). Ako cijepljeno jato prenese infekciju na jedno ili manje od jednog jata (r0 < 1), matematički se smatra da je virulentni virus nestao (van der Goot 2005). Kad se radi o cijepljenju protiv H5N1 virusa, redukcija virusne ekskrecije također reducira rizik prijenosa na čovjeka jer su značajne doze virusa potrebne da bi on prešao barijeru vrste između ptice i čovjeka. Posljednje, ali ne i najmanje važno, DIVA princip omogućuje praćenje traga virusne infekcije, serološkim metodama.

Preporuke koje moraju biti uzete u obzir (Lee and Suarez 2005):
• Zbog potencijalne mogućnosti genetske rekombinacije, pogotovo u slučajevima podtipova H5 i H7 gdje mutacija vodi do povećane patogenosti, u cjepivu ne smije biti replikacijskih komponenti virusa, a živa atenuirana cjepiva ne dolaze u obzir.
• Zaštita protiv visokopatogenog virusa gripe u peradi uvelike ovisi o specifičnim HA protutijelima, pa cjepni soj virusa mora pripadati istom H podtipu kao i virus u cirkulaciji. Idealna kombinacija cjepnog virusa i virusa u cirkulaciji, koja je zahtjev za cjepivo u ljudi, nije obvezna za perad.
• Podtipne križne reakcije imunosti u peradi protiv virusa influence mogu biti dovoljna zaštita u slučaju izostanka antigenske izmjene u virusa ptičje gripe.
• Idealno je u takvim situacijama koristiti strategiju DIVA markera, a necijepljene označene ptice mogu se tada koristiti kao negativna kontrola (Suarez 2005).
Razvijeno je više vrsta cjepiva, a većina ih je bazirana na inaktiviranim cijelim virusnim česticama s dodatkom adjuvansa koji se moraju aplicirati injekcijskom štrcaljkom u svaku životinju zasebno.Inaktivirana homologna cjepiva bazirana na aktualnom soju HPAIV H5N1 pružaju dobru zaštitu, ali ne dopuštaju razlikovanje cijepljenih i inficiranih ptica serološki. Kako se cjepivo proizvodi od aktualnog soja HPAIV, postoji problem kašnjenja prije nego što se takvo cjepivo može upotrijebiti.
Inaktivirana heterologna cjepiva, za razliku od homolognih, mogu se koristiti kao cjepni markeri kada je virus istog HA podtipa ali različitog NA podtipa u odnosu na cirkulirajući virus (primjerice H5N9 cjepivo u odnosu na H5N2 HPAIV). Dokazom NA podtip specifičnih protutijela moguće je razlučiti cijepljene od inficiranih ptica, ali te metode mogu biti zahtjevne za laboratorijski rad i kao glavni nedostatak imati smanjenu osjetljivost (Cattoli 2003). Takva cjepiva, koja sadrže H5 i H7 podtipove a različite NA podtipove, mogla bi se čuvati na zalihama. Reverzna genetika u budućnosti će znatno unaprijediti proizvodnju veterinarskih cjepiva i cjepiva za humanu upotrebu s mogućnošću određivanja željene HxNy kombinacije u željenom genetičkom modelu (Liu 2003, Neumann 2003, Subbarao 2003, Lee 2004, Chen 2005, Stech 2005). Trenutno, na terenu u žarišnim područjima jugoistočne Azije, Meksika, Pakistana i sjeverne Italije (e.g. Garcia 1998, Swayne 2001) kao alternativa koriste se uglavnom inaktivirana heterologna cjepiva. Uz takva cjepiva preporučuje se svakako korištenje DIVA sistema za detekciju N specifičnih protutijela (Tumpey 2005). Titar protutijela visok je kod prirodno inficiranih ptica, dok je kod cijepljenih ipak znakovito niži.
Rekombinantna cjepiva koja koriste žive nosioce virusanih H5 i H7 hemaglutinina ugrađuju se u osnovu virusa ili bakterija i koriste se za preventivu nekih drugih bolesti ( pox virus peradi) [Beard 1991, Swayne 1997+2000c], (virus laringotraheitisa) [Lueschow 2001, Veits 2003] i (virus New Castle bolesti) [Swayne 2003]. Prednost je takvih živih cjepiva mogućnost masovne aplikacije vodom ili putem aerosola, a neka klinička ispitivanja učinjena su u Meksiku i SAD-u.
DNK rekombinantno cjepivo koje koristi dijelove hemaglutinina inkorporirane u plazmide zasada je u eksperimentalnoj fazi (Crawford 1999, Kodihalli 1997).
Cijepljenje se sada planira uvesti kao jedna od preventivnih mjera u više zemalja u jugoistočnoj Aziji (Normile 2005), a u zadnjih par mjeseci, s obzirom na trenutnu situaciju, i u nekim zemljama Europe

ZAKLJUČCI
Važnost visokopatogene ptičje gripe (VPVPG) kao devastirajuće bolesti peradi naglo je porasla tijekom zadnjeg desetljeća. Pojava virusa ptičje gripe podtipova H5 i H7 niske patogenosti (NPVPG) iz rezervoara divljih vodenih ptica osnova je tog procesa i tek se mora ustanoviti zašto je došlo do promjene učestalosti H5 i H7 virusa u njihovim rezervoarima. S endemskim statusom azijske linije HPAIV H5N1 kod domaće peradi u jugoistočnoj Aziji došlo je i do učestalog prelijevanja mutiranih virusa u migracijske ptice koje su sad postale endemska vrsta za nove, sada i za njih opasne viruse. Osim što ima ogromne posljedice za peradarsku industriju, i interkontinentalno je povećana mogućnost direktne infekcije ljudi uslijed prisutnosti ovih antropozoonotskih virusa u domaće peradi.

U svjetlu novih spoznaja i događanja, ptičja gripa ostavlja nam još nerazjašnjena mnoga pitanja:
1. Je li azijski soj HPAIV H5N1 već postao endemičan u divljih i migracijskih ptica?
2. Može li HPAIV u divljih ptica evoluirati u svoj atenuirani fenotip i tako ostati virulentan samo za perad?
3. Imaju li kopneni sisavci ulogu u širenju VPVPG?
4. Je li isječak aminokiselina koji kodira endeoproteolitičkuaktivnostHA proteina na mjestu cijepanja mutirao samo u tipova H5 i H7?
5. Koje će biti posljedice masovnog cijepljenja peradi protiv H5N1 u azijskim i nekim drugim zemljama – sprječavanje rasapa virusa ili akceleracija antigenskih promjena i bijeg virusa u populaciji?
6. Jesu li promjene u LPAIV podtipovima H5 i H7 u njihovih prirodnih domaćina također narušile stanje evolucijske staze virusa?
Prvo je pitanje osobito značajno, ne samo za veterinarski svijet. Endemičnost azijske linije HPAIV H5N1 u migracijskih ptica predstavlja stalnu prijetnju uzgoju peradi. Jedina metoda kojom se može zaustaviti taj način prijenosa jest zabrana uzgoja peradi na otvorenom, a alternativno može se razmišljati jedino o masovnom cijepljenju. Endemičnost u divljih ptica može također dovesti do prisutnosti HPAIV H5N1 u okolišu (jezera, morski zaljevi i sl.), što može predstavljati dodatan rizik za infekciju kod ljudi. Za sada ne postoje dokazi o prijenosu virusa s divljih ptica ili iz okoliša na čovjeka. Svi dosada dokazani slučajevi infekcije ljudi, uključujući i one nedavne u Turskoj, izazvani su uglavnom bliskim kontaktom s domaćom peradi.
Kompleksnost i potencijalna opasnost od sadašnje zoonoze HPAIV H5N1, koji je donekle pandemičan u ptica, svakako u budućnosti postavlja nove zahtjeve pred znanstvenike, političare i društvo u cjelini.

VIRUS PTIČJE GRIPE U LJUDI
Virusi ptičje gripe izuzetno su rijetko identificirani kao uzrok bolesti u ljudi, a kod većine sojeva klinička slika je blaga. Godine 1996. ptičji H7 virus izoliran je iz oka jedne žene s konjunktivitisom (Kurtz 1996). Godine 1999., H9N2 soj je izoliran u Hong Kongu u dvoje djece s blagim simptomima influence (Peiris 1999, Horimoto 2001). Četiri godine kasnije u epidemiji visokopatogenim podtipom H7N7 u Nizozemskoj, konjunktivitis je također bio dominantan klinički simptom u 89 inficiranih, dok je njih sedam pokazivalo blagu kliničku sliku karakterističnu za gripu. Ipak, zabilježen je jedan smrtni slučaj nakon pneumonije (Fouchier 2004) u 57-godišnjeg veterinara koji se razbolio dva dana nakon posjeta zaraženoj farmi peradi. U početku je imao povišenu temperaturu, glavobolju i opću slabost, a 8. dan je razvio pneumoniju od koje je 4 dana kasnije i umro.
Prvi slučaj ptičje gripe i epidemija koja je uzrokovala tešku kliničku sliku u ljudi prvi put je dijagnosticirana u Hong Kongu 1997. godine i to virusom podtipa A/H5N1/ (CDC 1997, Yuen 1998). Dosada je broj humanih slučajeva bio relativno nizak (152 do 23. siječnja 2006), ali je stopa smrtnosti vrlo visoka (83/152) (WHO 2005). Kliničke manifestacije gripe uzrokovane ptičjim sojem A/H5N1/ u ljudi nisu dobro definirane, a sadašnje spoznaje baziraju se samo na opisu hospitaliziranih bolesnika. Spektar simptoma seže od asimptomatskih infekcija do fatalnih pneumonitisa (Katz 1999, Buxton Bridges 2000, Thorson 2006) i višestrukog zatajenja organa.

Klinička slika
Početni simptomi gripe uzrokovane s A/H5N1/ mogu uključivati povišenu temperaturu (38 0C i više), glavobolju, konjunktivitis, opću slabost, mijalgije, grlobolju, kašalj, rinitis (iako simptomi sa strane gornjeg respiratornog trakta mogu i izostati) i gastrointestinalne poremećaje (Yuen 1998, Chan 2002). Svi su ti simptomi nespecifični i mogu biti povezani sa sada cirkulirajućim sojevima virusa gripe podtipova A/H1N1/ i A/H3N2/. U dva izvješća proljev je uz kratkoću daha (Hien 2004) bila vodeći simptom (Hien 2004, Chotpitayasunondh 2005), a vodenasta stolica može prethoditi razvoju plučnih simptoma (Apisarnthanarak 2004). Jedno izvješće opisuje četverogodišnjeg dječaka s teškim proljevom i grčevima, te nastupom kome s letalnim ishodom; što pak upućuje na kliničku dijagnozu encefalitisa. U uzorcima likvora, stolice, grla i seruma preminulog dječaka kasnije je i dokazan virus influence A/H5N1/ (de Jong 2005).
Laboratorijski nalazi bolesnika s teškim oblikom ptičje gripe, uzrokovani virusom A/H5N1/, uključuju leukopeniju, limfopeniju, oštećenu jetrenu funkciju s povišenim enzimima, produženo vrijeme zgrušavanja krvi i oslabljenu bubrežnu funkciju. Izgleda da je broj limfocita ipak najdragocjeniji parametar.

Klinički tijek bolesti
Većina tih bolesnika razvilo je tešku bolest i bilo je hospitalizirano. U oboljelih sa zatajenjem respiratorne funkcije i fatalnim ishodom dispneja se razvila nakon medijana od 5 dana (raspon 1-16) (Chotpitayasunondh 2005). U većine primijećene su patološke promjene na rendgenskoj slici pluća u obliku intersticijskih infiltracija i mrljastih lobarnih infiltrata (jedan ili više lobusa, unilateralno ili bilateralno). U konačnici, rendgenski nalaz je progredirao u difuznu, bilateralnu pneumoniju s kliničkom slikom ARDS-a (Chotpitayasunondh 2005). U izvještaju iz Vijetnama većina rendgenskih abnormalnosti uključivala je difuznu bilateralnu infiltraciju, kolaps lobusa, žarišnu konsolidaciju sa zračnim bronhogramom. Svi su bolesnici za vrijeme hospitalizacije pokazivali dramatično pogoršanje rendgenskog nalaza. Srednje vrijeme od početka povišene temperature do razvoja ARDS-a bilo je šest dana (raspon 4-13 dana) (Chotpitayasunondh 2005). Pneumotoraks se razvio u nekih bolesnika na mehaničkoj ventilaciji (Hien 2004), a pleuralni izljevi bili su vrlo rijedak nalaz.
Postoje kontradiktorni izvještaji o čimbenicima rizika povezanim s teškom kliničkom slikom i fatalnim ishodom bolesti. U epidemiji iz 1997. godine u Hong Kongu, čimbenici rizika povezani s razvojem teške bolesti bili su starija dob, zakašnjela hospitalizacija, simptomi sa strane donjeg respiratornog trakta i nizak broj leukocita ili limfopenija (Yuen 1998). U tom izvješću bolesnici mlađi od 6 godina razvili su nekompliciranu respiratornu bolest s povišenom temperaturom, grloboljom i hunjavicom, koja je završila samoizlječenjem. Sasvim suprotno, današnji slučajevi oboljelih s A/H5N1/ virusom pokazuju visoku stopu smrtnosti upravo kod djece i mladeži (Chotpitayasunondh 2005). Ukupan broj dosada oboljelih ipak je premali da bi se mogao utvrditi jesu li neki lokalni čimbenici, na primjer vrijeme od početka simptoma do prijema u bolnicu ili virulencija virusa, odgovorni za takve razlike. Kako soj virusa A/H5N1/ evoluira u zadnjih 10 godina (Webster 2006), klinička slika ptičje gripe u ljudi možda će s vremenom i poprimiti različite karakteristike.
Zasada, čini se da je razvoj A/H5N1/ infekcije različit od onih primijećenih u ranijim pandemijama influence. Niti jedan od bolesnika s teškim oblikom bolesti iz Hong Konga (Yuen 1998) i Vijetnama (Hien 2004) nije imao evidentiranu prisutnost sekundarne bakterijske infekcije, što sugerira da je u slučajevima fatalnog ishoda dominantna bila primarna virusna pneumonija. Ovakva klinička slika podsjeća na onu iz pandemije 1918. godine, a patogenetski je vjerojatno uzrokovana «citokinskom olujom» (Barry 2004).

LIJEČENJE INFLUENCE UZROKOVANE VIRUSOM A/H5N1/ U LJUDI
Na temelju dosadašnjih iskustava, liječenje oboljelih od A/H5N1/ virusa čini se ipak drukčijim od liječenja sezonske, klasične influence. Stoga treba naglasiti da su sadašnje preporuke privremene i vjerojatno će se s vremenom mijenjati.
• Oboljeli od A/H5N1/ virusa moraju odmah primiti inhibitor neuraminidaze, i to prije pozitivne laboratorijske potvrde (WHO 2005).
• Oseltamivir (Tamiflu®) je trenutno lijek izbora.
• Doza oseltamivira u teških odraslih bolesnika kod odraslih mogu biti povećane sve do 150 mg / dva puta dnevno (WHO 2005).
• U teških bolesnika oseltamivir se može primijeniti kroz duže razdoblje za terapiju i profilaksu (7-10 dana ili duže) (WHO 2005).
• Rezistencija na lijek je moguća i prethodi kliničkom pogoršanju (de Jong 2005).
• Liječenje oseltamivirom može biti svrsishodno ako se primijeni i 8 dana nakon početka simptoma, ali samo ako postoji dokaz za virusnu replikaciju (WHO 2005, de Jong 2005).
U liječenju su korišteni i kortikosteroidi s vrlo upitnim učinkom. U jednom je kliničkom izvješću od sedam bolesnika liječenih kortikosteroidima umrlo šest (Hien 2004). Ribavirin, interferon alfa i drugi imuno-modulatori korišteni su bez ohrabrujućih rezultata.
U teškim slučajevima preporučuje se mehanička ventilacija i intenzivna skrb (Hien 2004, Chotpitayasunondh 2005).

Prevencija prijenosa virusa
U slučaju sumnje na infekciju s A/H5N1/ virusom potrebno je odmah početi provoditi preventivne mjere da bi se smanjila mogućnost bolničkih infekcija. Ako je dijagnoza laboratorijski potvrđena, mogući kontakti s oboljelim moraju se identificirati i zaštititi protuvirusnim lijekom u cilju sprječavanja daljnjeg širenja bolesti (WHO 2004).

Opće preventivne mjere
Mjere kontrole infekcije uključuju provođenje standardnih postupaka (Garner 1996) spram svih bolesnika koji se zaprimaju u bolnicu. Ako je dijagnoza A/H5N1/ infekcije postavljena na temelju kliničke slike, potrebno je provoditi dodatne preventivne mjere dok se ne potvrdi dijagnoza.

Specijalne preventivne mjere
Virus influence prenosi se kapljicama te sitnim česticama (aerosolom), međutim moguće ga je također prenijeti i direktnim ili indirektnim kontaktom. Iako nema dokaza da se A/H5N1/ virus prenosi s čovjeka na čovjeka, preporuke SZO-a uključuju sljedeće mjere (WHO 2004):
• korištenje visokoefikasnih maski da bi se spriječio kontakt s kapljicama;
• bolesnike treba smjestiti u sobe s negativnim tlakom;
• bolesnici trebaju biti izolirani u jednokrevetnim sobama. Ako jednokrevetne sobe nisu dostupne, bolesnici se smještaju u zajedničku višekrevetnu izolacijsku sobu;
• kreveti bolesnika trebaju biti razmaknuti barem 1 m, a po mogućnosti razdvojeni fizičkom barijerom (paravan, zavjesa).
Da bi se zaštitili zdravstveni djelatnici i ostalo osoblje, treba slijediti sljedeće preporuke (WHO 2004):
• zdravstveno osoblje mora se zaštititi visokoefikasnim maskama (europska CE licenca ili SAD NIOSH, poglavito N-95), navlakama za obuću, zaštitnim vizirom ili naočalama te rukavicama. Korištenje zaštitnih maski zdravstvenih radnika u pandemijama detaljno je opisano (WHO 2005b). U nedostatku visoko zaštitnih maski, mogu se koristiti i kirurške maske koje također reduciraju rizik od infekcije, ali nisu tako efikasne (Loeb 2004);
• ograničiti broj osoblja koje dolazi u direktnom kontaktu s oboljelim. To osoblje ne bi trebalo njegovati oboljele od drugih bolesti;
• broj ostalih zaposlenih u bolnici koji dolaze u kontakt s okolinom inficiranog treba također ograničiti (npr. čistačice, servirke, laboratorijsko osoblje);
• osoblje treba proći posebnu obuku o protuvirusnim zaštitnim mjerama;
• treba ograničiti broj svih posjetitelja, a bolničko osoblje mora ih educirati o protuvirusnim zaštitnim mjerama;
• osoblju u direktnom kontaktu s oboljelima dva puta dnevno treba mjeriti temperaturu, a svaku promjenu valja registrirati. Svi koji postanu febrilni 380C i više, a u direktnom su kontaktu s oboljelima, trebaju odmah primiti terapiju;
• osigurati postekspozicijsku profilaksu (oseltamivir 75mg/dan, oralno / 7 dana) svakom zdravstvenom djelatniku koji je imao kontakt s infektivnim kapljicama bolesnika bez adekvatne osobne zaštite. Osoblje koje se iz bilo kojeg razloga ne osjeća najbolje treba osloboditi poslova vezanih za oboljele od A/H5N1/ jer su potencijalno osjetljiviji i mogu razviti teške kliničke slike u slučaju infekcije; te
• omogućiti pravilnu dispoziciju otpada: koristeći nepropusne, zatvorene vreće s jasnom oznakom «biohazard» koje se spaljuju. Posteljina i materijali koji se ponovno koriste, a bili su u kontaktu s oboljelima, moraju se pakirati odvojeno i dezinficirati.

Praćenje kontakata
Kontakti su osobe koje dijele neke zajedničke prostorije (članovi domaćinstva, šira obitelj, medicinsko i drugo osoblje, vojarne ili rekreacijski kampovi) s osobama u kojih je dokazana infekcija virusom influence A/H5N1/ za vrijeme infektivnog razdoblja (jedan dan prije početka simptoma i sedam dana nakon nestanka simptoma) ili do dana koji su odredile javnozdravstvene vlasti (WHO 2004).
Osobe trebaju biti promatrane sedam dana od zadnjeg kontakta s oboljelim, a temperatura im treba biti mjerena dva puta dnevno. Ako osoba koju pratimo ima povišenu temperaturu, kašlje ili zaduhu, odmah treba primiti terapiju

Prestanak zaštitnih mjera
SZO preporučuje da kontrolne mjere za odrasle bolesnike traju sedam dana nakon prestanka povišene temperature.
Prijašnja istraživanja indiciraju da djeca mlađa od 12 godina virus mogu izlučivati i 21 dan nakon prestanka simptoma, te stoga kontrolne mjere za djecu treba prilagoditi tom razdoblju (WHO 2004).

Opće protupandemijske mjere
Postoje neke naznake da je moguća eliminacija novonastalog pandemijskog soja influence korištenjem kombinacije protuvirusne profilakse i socijalnih mjera izolacije (Ferguson 2005). SZO je tako već započela sa stvaranjem međunarodnih zaliha protuvirusnih lijekova koji će biti distribuirani u područja u kojima se pojavi novi soj virusa influence (WHO 20000824). Ako pandemija nebude eliminirana na mjestu nastanka, brze interventne metode mogle bi ipak odgoditi međunarodno širenje pandemije i tako uštedjeti dragocjeno vrijeme. Da bi ova strategija bila uspješna, moraju se zadovoljiti neki uvjeti (Ferguson 2005):
1. brzo otkrivanje prve skupine oboljelih;
2. brza identifikacija bolesnika i dostava lijekova na ciljana mjesta unutar 48 sati od pojave bolesti;
3. učinkovita isporuka i liječenje u visokom postotku kod ciljne populacije (>90%);
4. dovoljne zalihe lijekova - 3 milijuna doza oseltamivira;
5. pučanstvo treba biti spremno za suradnju i upoznato s protupandemijskom strategijom i koristima od socijalnih mjera izolacije; te
6. međunarodna suradnja u kreiranju zdravstvene politike, nadzora epidemije i primjene kontrolnih mjera.
Treba napomenuti da je ova ideja o zaustavljanju širenja i odgađanju pandemije na njenom izvoru vrlo atraktivna, ali je još uvijek hipoteza koja nije ispitana. Dosada nikad nisu provedene slične mjere, da bi se spriječio prirodni izvor pandemije virusom influence. Postoje mnoge nepoznanice: hoće li soj virusa u prvoj kontroliranoj pandemiji možda biti slabije virulentan, koliko će široko virus biti rasprostranjen i sl., što sve utječe na uspjeh takve strategije. Puno je takvih nejasnoća s neizvjesnim odgovorima, ali uzimajući u obzir moguće katastrofalne posljedice pandemije, strategija SZO-a koja koristi protuvirusne lijekove za brzu i ranu intervenciju jedan je od brojnih pokušaja uvođenja novih tehnologija u globalni pripremni plan u slučaju pandemije.